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介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書

（

年

月分）

フ リ ガ ナ

被保険者氏名

保 険 者 番 号

被保険者番号

生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日生 性 別 男 ・ 女

住 所 〒 電話番号 該 当 月 分 の

支 払 額 合 計

氏 名 生 年 月 日 性 別

介護保険の被保険者 の場合 被保険者番号

世

帯

構

成

世 帯 主

世 帯 員

野木町長 様

上記のとおり関係書類を添えて高額介護（介護予防）サービス費の支給を申請します。 年 月 日

申請者 住所

氏名 印

電話番号

注意・給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給が

できない場合があります。

・この申請書の裏面に領収証を添付してください。

高額介護（介護予防）サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。

口 座 振 替 依 頼 欄

銀行 信用金庫 信用組合

本店 支店 出張所

種目 口座番号

１ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他 金融機関コード 店舗コード

フリガナ

口座名義人

町

記入欄

区分

世帯集約

番 号

領 収 書 確 認 欄

給付制限 状 況

備 考 （所得分布の状況等を把握）

１ 単独 ２ 合算

有・無 給付割合